Артроскопия коленного сустава

Материалы и методы. Современные тенденции в лечении этой патологии можно свести к следующему. При первой стадии целесообразно применение хондропротекторов, препаратов гиалуронидазы, нестероидных против овоспалительных препаратов группы СОХ-2 ингибиторов , глюкокортикоидов для купирования воспалительных явлений в синовиальной оболочке, физиотерапии и санаторно -курортного лечения. Во второй стадии к вышеприведенным методам медикаментозной терапии добавляются хирург ические в виде внесуставных остеотомии. Как показал многолетний опыт, классические артропластические операции с ремоделированием суставных поверхностей стойкого лечебного эффекта не дают. При наступлении третьей стадии пациентам показано эндопротезирование или как крайний случай артродез.


Диспластический гонартроз следует рассматривать отдельно, так как в данную схему он не вписывается в связи с необходимостью выполнять профилактические оперативные вмешательства, направленные на нормализацию биомеханических взаимоотношений в коленном суставе как для предупреждение развития, так и для лечения артроза. С появлением артроскопии и накоплением опыта данных операций на коленном суставе мы пришли к формированию методики ее использования при артрозе коленного сустава. Ценность данных операций в малоинвазивности и малотравматичности.


На наш взгляд показания к артроскопической операции на коленном суставе при гонартрозах следующие:


Любые посттравматические внутрисуставные изменения
Нестабильность
Повреждения менисков
Гипертрофия складок синовиальной оболочки
Повреждения хряща
Другие
Асептический некроз и свободные тела в суставе
Синовиит
Сгибательные контрактуры при артрозе II степени (по Н.А.Касинской)
Нарушения равновесия надколенника


Следует сделать отступление о профилактике посттравматического артроза. Всем известно, что любая внутрисуставная инконгруэнтность приводит к развитию артроза. Подобные ситуации можно свести к следующим:


Внутрисуставные переломы.


Повреждения менисков.


Повреждения связочного аппарата.


Повреждения капсульного аппарата.


Повреждения хряща.


Повреждения синовиальной оболочки.

Причины, указанные в первых четырех пунктах, нетрудно диагностировать и большинству врачей они ясны. Так, например, удаление мениска - это этиологический фактор развития гонартроза, наличие поврежденного мениска, вызывающего "блокады", стимулирующего синовиит и в конечном итоге приводящее к механической перегрузке суставного хряща - это облигатный предартрозный процесс. Повреждения хряща и синовиальной оболочки выявить обычными неинвазивными методами исследования сложно. Повреждения хряща иногда можно выявить при помощи магнитно-резонансной или спиральной томографии. Повреждения синовиальной оболочки можно предполагать по наличию гемартроза, но судить о характере нарушений сложно даже на основании магнитно-резонансных и спиральных томограмм. Своевременное лечение данной патологии предполагает использование артроскопии.


На сегодняшний день, любая травма коленного сустава с наличием гемартроза должна быть исследована артроскопически - это будет лучшей профилактикой развития гонартроза. Лечебно-диагностические возможности предполагают удаление свободных фрагментов поврежденного хряща локальной резекционной артропластикой дефекта, либо при наличии соответствующего инструмента замещение его костно-хрящевыми аутотрансплантатами; повреждения синовиальной оболочки подлежат ревизии с остановкой кровотечения диатермокоагуляцией и удалением отслоенных ее участков. Отслоенные фрагменты синовиальной оболочки являются местами образования сгустков с последующим рубцеванием и образованию уплотнений, которые вызывают локальное механическое воздействие на хрящ или на синовиальную оболочку, вызывая синовиит. Иногда их локализация может привести к блокированиям сустава.


Артроскопическая хирургия деформирующего остеоартроза обладает следующими возможностями. В самом начале она дает прекрасную диагностическую возможность определить тактику лечения: при отсутствии хряща в наружном и внутреннем отделах сустава - показано тотальное эндопротезирование, при сохранении одного из отделов можно определить показания к корригирующей остеотомии, которую можно выполнить сразу после артроскопической операции, либо позднее. При артроскопии удаляют хондроматозные и другие тела как свободные, так и прикрепленные на ножке. Следует удалить поврежденные мениски, а также гипертрофированные и рубцово-перерожденные участки синовиальной оболочки и жирового тела в переднем отделе сустава, которые мешают полному разгибанию. Ни в коем случае не следует трогать неизмененную синовиальную оболочку. В ряде случаев это дает возможность устранить сгибательную контрактуру. Технически несложно выполнить латеральное освобождение надколенника, однако лучше это выполнять электроинструментом. Иногда контрактура обусловлена костными деформациями мыщелков бедренной кости, в таких случаях артропластика не показана, так как приведет к травме суставных поверхностей и не даст клинического эффекта. При наличии костных разрастаний или остеофитов в области межмыщелкового промежутка, вызывающих импичмент, показана их резекция. Как показала практика, этим удается восстановить разгибание в суставе. Следует учесть, что артроскопически не всегда можно устранить десмогенную контрактуру. Вышеперечисленный объем в "артроскопической" литературе ряд авторов называют артролизом, хотя он имеет элементы артроспластики. Обращает внимание, что данные операции требуют определенного как технического, так и тактического опыта. В противном случае можно нанести суставу дополнительную травму или повредить оптическую систему. Опыт артроскопических операций дает возможность эффективно использовать корригирующие остеотомии, так как осмотр сустава позволяет оценить состояние и локализацию сохранившихся участков хряща и точно определить показания к их использованию. Синовэктомия показана при пигметноворсинчатых синовиитах и случаях продуктивных воспалительных процессов в том числе с явлениями хондроматоза . При хронических рецидивирующих синовиитах, которые не удается купировать консервативно мы рекомендуем выполнить тотальную синовэктомию, однако в этом случае полная радикальность должна быть гарантирована, так как в данных ситуациях высок уровень рецидивов.


Мы рекомендуем приложить максимум консервативных усилий, а в случае артроскопии для достижения радикальности использовать как передние, так и задние доступы. Артроскопическая операция при гонартрозе должна сопровождаться обильным промыванием сустава жидкостью (до 10-15 литров) и диализом сустава после операции на протяжении суток. Промывание жидкостью позволяет полностью вымыть продукты воспаления, а значит и аутоантигены из синовиальной оболочки и хряща, диализ предотвратит образование кровяных сгустков и удалит продукты посттравматического воспаления, возникающего в ответ на операционную травму. Технически, установка системы для диализа сустава сводится у. введению отточной трубки (4-5мм) через нижнелатеральный доступ для артроскопа в верхний заворот, приточную ниппельную трубку (1,5-2,0мм) вводят через внутренний нижний доступ, используемый для введения инструмента, и подводят к патологически измененному участку сустава. Для диализа достаточно 1200-1600 мл физиологического раствора в сутки. После операции выполняют эластическое бинтование оперированной конечности до верхней трети бедра, которое сохраняют в течение 5-7 суток, до нормализации венозного тонуса, изометрическую гимнастику для мышц бедра и голени. Конечность укладывают в возвышенном положении с полным разгибанием. Проводят диализ сустава (см. выше). Назначают местную гипотермию, диклофенак 75мг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 3-х дней, анальгетики.


По выходу из наркоза, вечером, пациентам разрешают ходить на костылях без нагрузки на оперированную конечность. В течение первых и вторых суток, для купирования болевого синдрома, можно использовать иммобилизацию коленного сустава полужестким ортезом. Эластическое бинтование коленного сустава проводят в течение двух недель. Со вторых суток назначают курс электростимуляции мышц бедра и голени. На третьи сутки начинают мобилизацию сустава, желательно использование мотошины в течение 1-2 суток. Со 2-3-х суток целесообразно применение алфлутопа внутримышечно по 1 мл 1 раз в день в течение 10 суток. Н 3-5 сутки назначают нестероидные противовоспалительные препараты СОХ-2-ингибиторы (мовалис, месулид). На десятые сутки снимают швы и назначают курс физиотерапии: магнитотерапию, фонофорез гидрокортизона, через 5-7 суток подключают массаж и ЛФК в виде работы на тренажерах без осевой нагрузки на ногу -упражнения для укрепления мышц бедра и голени (в первую очередь для восстановления тонуса четырехглавой мышцы бедра). Работу на велотренажере назначают через 2-3 недели после операции (в зависимости от купирования воспалительного процесса в периартикулярных тканях): начинают с упражнений без нагрузки, на 3-5-й дней занятий используют нагрузку 50Вт. Через 3 недели после операции проводят курс препаратов гиалуроновой кислоты (гиолат, гиоджек, синовиск, остенил) и хондропротекторов (алфлутоп, глюкамин) внутрисуставно. Через 2 месяца после операции рекомендуют курс грязелечения.
Артроскопия коленного сустава в ряде случаев позволяет уточнить этиологию остеоартроза. Артроскопические операции при артрозе коленного сустава могут быть эффективны как на ранних стадиях, когда нет тотальных или субтотальных дефектов гиалинового хряща, так и на более поздних, когда удается ликвидировать сгибательную контрактуру, тем самым нормализовать биомеханику сустава, устранить причины блокирования, улучшить условия скольжения суставных поверхностей. Лечебная артроскопия далеко не всегда решает радикально проблемы сустава при гонартрозе. Операция дает возможность продлить "срок службы" сустава, что особенно важно для молодых пациентов, которым рано выполнять эндопротезирование, даже если придется прибегнуть к повторной артроскопической операции. Однако, необходимо признать, что долгосрочно прогнозировать эффективность артроскопической операции на сегодняшний день мы не можем. С другой стороны, как было сказано выше, артроскопия помогает уточнить определить показания к корригирующей остеотомии. Сочетание внутрисуставной артроскопической операции с внесуставной нормализацией биомеханики путем корригирующей остеотомии является перспективным направление работы и позволяет получить положительные клинические результаты.